江门市人民政府办公室文件

江府办〔2012〕59号

印发江门市深化城乡医疗保障体制

改革工作方案的通知

各市、区人民政府，市有关部门：

《江门市深化城乡医疗保障体制改革工作方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。实施中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。 

江门市人民政府办公室

二○一二年七月十日

江门市深化城乡医疗保障体制改革工作方案

根据《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号），结合我市实际，制定本工作方案。

一、改革总体要求

（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，围绕“加快转型发展，建设幸福侨乡”的核心任务，进一步深化我市城乡医疗保障体制改革，健全覆盖城乡居民的全民医保体系，推进医疗卫生基本公共服务均等化，增进民生福祉，促进社会和谐。

（二）总体目标。以基本医疗保险制度为主，补充医疗保险为辅，建立符合江门实际的统筹城乡、层次多元、惠民高效、公平和谐的新型医疗保险模式，不断提高人民群众健康水平。至 2012年末，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）参保率稳定在95%（其中农村居民参保率稳定在98% 以上），职工医保和城乡医保政策范围内住院费用支付比例分别达80% 和75% 左右。“十二五”期末，全市基本医疗保险参保率达到98% ，职工医保和城乡医保政策范围内住院费用支付比例分别达85% 和75% 左右。

（三）基本原则。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持政府主导、市场参与、民主管理、机制创新；坚持多渠道筹资、安全运行、便民惠民。

二、具体工作目标和措施

（一）加快建立统筹城乡的全民医保体系。

1.进一步完善医保筹资机制，扩大基本医疗保险覆盖面。建立筹资水平与经济社会发展水平相挂钩的机制，实现职工医保缴费与在岗职工工资挂钩，城乡医保个人缴费与城镇居民年可支配收入（农民年人均纯收入）挂钩。完善职工医保制度，重点做好异地务工人员参保工作。2013年，城乡医保政府补助标准提高到每人每年240元以上，个人缴费标准提高到60元。2014年及以后，按中央和省的要求逐步提高政府补助标准和个人缴费水平。加大对弱势群体的保障力度，对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人以及未成年人、农村五保户和低收入重病患者等（以下简称弱势群体）参加城乡医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。在本市就读的异地务工人员子女，符合条件的可参加学校所在统筹地区城乡医保，享受同等财政补助政策。加快建立城乡居民重大疾病保障制度，逐步扩大重大疾病救治病种范围。进一步完善城乡医疗救助制度，发动社会捐赠资金支持医疗保障事业的发展，加大对重大疾病对象及困难群体的救助力度。（市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局、市民政局、市教育局、市地税局、市残联负责）

2.积极推行付费方式改革，引入市场机制完善多层次保障体系。加快取消“以药养医”，健全补偿机制，全面实行基金收支预算管理，加强总额控制。结合门诊统筹按人头付费、住院门诊大病保障按病种付费等方式，逐步建立和形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。将医疗机构总费用、次均（病种）医疗费用增长和个人负担控制情况，以及医疗服务质量等列入定点医疗机构分级管理评审体系。制定医疗保险基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩，建立付费总额控制制度，严格控制医疗费用增长。在完善基层医疗卫生机构门诊按人头付费为主的付费方式同时，重点强化基层医疗机构首诊制责任的落实，促进基层医疗卫生体系构建。通过签订定点服务协议，将门诊统筹基本医疗服务要求列入定点服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或全科医生的责任。

积极通过购买服务方式，引入商业保险公司经办大额医疗补助等补充医疗保险，解决参保人基本医疗保险起付线以上、国家规定的最高支付限额以内个人负担的医疗费用以及超过最高支付限额等医疗费用。借鉴“湛江模式”，制定基本医疗保险引入市场机制工作方案，积极落实以政府公开招标出资购买服务方式，委托有资质的商业保险机构参与政策宣传咨询、医疗服务行为监管、待遇核发结算、定点服务协议管理等医保服务。鼓励商业保险机构为参保人开发健康保险产品，发展非营利性健康保险，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求，为参保人进一步建立多层次的医疗保障。将个人账户拓展为家庭账户，允许使用家庭账户代直系亲属缴纳城乡医保费或补充医疗保险费。

鼓励有条件的企业建立企业补充医疗保险，所需经费在职工工资总额 5% 标准内的部分从成本中列支。企业可择优选择商业保险等金融机构管理运营企业补充医疗保险基金。（市人力资源社会保障局、市社保局、市卫生局、市发展改革局、市财政局负责）

3.继续提高基本医疗保障水平。2012年，对选择基层医疗机构作为个人定点门诊机构的职工医保参保人，每人每月门诊累计最高支付限额提高至50元/月（年最高支付限额为600元），范围内费用支付比例提高到70% 。选择其他医疗机构的职工医保参保人，每人每月门诊累计最高支付限额提高至40元/月（年最高支付限额为480元），范围内费用支付比例50% 。城乡医保普通门诊最高支付限额由50元提高到100元，基金支付比例由30% 提高到50% 。

2013年，职工医保住院医疗费用统筹在社保年度内累计最高支付限额由12万元提高到16万元；城乡医保在社保年度内住院累计最高支付限额由10万元提高到16万元。将职工医保恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）范围内每人每月累计最高支付限额由350元提高到1500元，血友病、慢性丙型肝炎和重型 β 地中海贫血每人每月累计最高支付限额提高到3000元，患有两个或两个以上特定病种，取较高病种月累计最高支付限额并增加 150元；将城乡医保恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）范围内每人每年累计最高支付限额由3600元提高到4800元，恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）和器官移植抗排异三个病种，范围内每人每年累计最高支付限额由2万元提高至4万元，血友病、慢性丙型肝炎和重型 β地中海贫血每人每年累计最高支付限额提高到3万元，患有两个或两个以上特定病种，取较高病种年使用定额并增加1200元。将肝硬化代偿期、失代偿期均纳入职工医保、城乡医保特定病种门诊范围。将残疾人安装上肢义肢单价超过50元以上的部分，先由职工医保个人支付15% 或城乡医保个人支付30% 后按规定由基金支付。城乡医保逐步实施基本医疗保险家庭病床制度。（市人力资源社会保障局、市社保局负责）

4.完善市级统筹基金预算管理，建立考核体系。在基本医疗保险实现制度政策、缴费标准、待遇水平、信息系统、经办服务、基金管理“六统一”的基础上，全市基金统收统支，实行统一结算，按县级市（区）分别清算记账，从2013年起，由市统一编制基金预决算并组织实施。医疗保险基金主要通过预算实现收支平衡，并建立对各市、区医保基金管理检查考核制度，完善风险分担机制，依法落实政府兜底责任，当地基金当期出现缺口时（减负特殊情况除外），通过风险分担机制弥补基金缺口。（市社保局、市财政局、市人力资源社会保障局，各市、区政府负责）

5.打造跨制度、跨地区服务的转移接续通道。职工医保参保人，转为参加城乡医保的，视同连续参保。城乡医保参保人转为参加职工医保的，其参加城乡医保的缴费年限可按国家和省有关规定折算为职工医保缴费年限并累计计算。在省内转移医保关系时，按省有关规定将参保人折算后的职工医保缴费年限一并提供给转入地。（市社保局、市人力资源社会保障局负责）

6.做好基本医疗保险与医疗救助的顺畅衔接。加大投入，建立和完善基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享平台，“十二五”期末，实现基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务，进一步减轻城乡困难群众就医压力，保障困难群众有病及时治疗。（市人力资源社会保障局、市民政局、市社保局、市卫生局、市经济和信息化局、市财政局负责）

（二）加强基本医疗保险服务能力建设。

1.加快建设标准统一、资源共享的信息系统。按照“统一规划，统一预算，统一开发，统一管理”的要求，加快建设市本级、县级市（区）、镇（街道）、村（社区）四级基本医疗保险信息平台，将网络终端延伸到基层公共服务平台和定点医药机构，实现主要业务的全程信息化处理。积极推行网上政务和网络问政，方便用人单位和参保人网上申报、自助参保、实时查询、业务咨询、投诉建议，实时维护医保权益。建立覆盖全民的参保信息库和规范标准的管理服务流程，实现城乡医保“一个平台、同一网络、相互衔接、统筹管理”。建立与省基本医疗保险异地就医服务和结算平台，以珠中江基本医疗保险一体化协议签订为契机，健全异地协管管理机制，做好异地就医即时结算服务工作，解决参保人异地就医医疗费用报销麻烦的问题。定点医疗机构全面建立与我市经办信息系统相连接的实时结算系统，为加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统创造条件。（市社保局、市人力资源社会保障局、市经济和信息化局、市卫生局，各市、区政府负责）

2.积极推行社会保障“一卡通”建设。以全国统一的社会保障卡为载体，按照“统筹建设、资源共享”的原则，积极推行社会保障“一卡通”，加载金融功能，延伸到自助挂号、电子病历、健康档案等服务领域，实现参保人持卡享受参保缴费、看病就医、双向转诊、费用结算等“一条龙”服务。到“十二五”期末，社会保障卡全市常住人口持卡率达 75% 以上。（市人力资源社会保障局、市经济和信息化局、市财政局、市卫生局、市社保局负责）

3.提升医疗保险管理和经办服务能力。2012年底前，建立健全覆盖城乡社会保险经办服务网络。加强镇（街道）人力资源社会保障服务机构建设，加快建立基层社会保险管理服务平台，每个镇（街道）要建立人力资源和社会保障服务所，明确基层社会保险管理和经办服务工作人员，每个所配备不少于3名负责人力资源社会保障和社保经办服务的专职工作人员；各行政村、社区要健全人力资源社会保障和社保经办服务站点，协助镇（街道）服务机构开展工作，并至少配备1名村社会保险协理员；要积极探索采用购买服务的方式，提高基层社会保险经办能力，提高社会公共服务均等化水平。加快社会保险经办服务标准化建设，统一制定社会保险经办服务“一站式”流程，实现社会保险经办的制度化、规范化、标准化，为参保人提供方便快捷服务。建立医疗保险管理专家队伍，加强定点医疗机构和定点零售药店的日常检查和分级评审工作，开展对各级社保经办机构执行政策的考核检查。各定点服务机构建立医疗保险专职机构或专职负责人，进一步提升医疗保险管理服务能力。（市人力资源社会保障局、市社保局、市编办、市财政局、市卫生局、市食品药品监管局，各市、区政府负责）

4.加强定点医疗机构人才队伍能力建设。适当提高医护人员的待遇标准，大力推进基层医疗机构全科医生管理制度建设，加强全科医生队伍培养和队伍的建设，把基层医疗机构全科医生队伍建设纳入基层医疗机构目标管理责任制和绩效管理，稳定基层医疗机构全科医生队伍，到2012年，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。经批准可在县级医院特设岗位引进高层次人才，基本实现大病不出县。建立城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村基层医疗机构服务累计一年以上的制度。推进医师多点执业制度，鼓励大医院退休医生到基层执业。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员，建立津补贴政策，具体补贴标准由当地政府确定。（市卫生局、市人力资源社会保障局、市财政局，各市、区政府负责）

5.提升定点医药机构医疗服务质量。完善定点医药机构医保服务评价指标体系，规范准入和退出管理，加强协议管理，加大定点医药机构医保管理队伍建设力度。健全医疗保险诚信体系，推行定点医疗机构分级管理，加强对定点零售药店管理，探索实施定点医师管理制度。建立对定点医药机构医保管理质量的表彰制度，强化对定点医药机构的激励约束机制，促进医疗服务质量提升。

加强卫生部门对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日、药占比以及抗生素使用率等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围，严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为，进一步提升定点医疗机构管理能力。（市人力资源社会保障局、市卫生局、市食品药品监管局、市社保局负责）

6.实现与各项医药卫生事业改革的衔接，积极推进公立医院改革。做好与医疗服务体系建设、基本药物制度、基层医疗卫生机构综合改革、全科医生制度、乡村医生队伍建设等政策的衔接，继续落实基本医疗保险对保障城乡居民基本公共卫生服务项目的补助政策。着力构建完善基层医疗卫生体系，将符合条件的基层医疗卫生机构（含民办医疗机构）纳入医保定点范围，鼓励和引导参保人到乡镇、社区等基层医疗卫生机构和民办医疗机构就诊。加大力度贯彻落实医疗卫生机构首诊制和双向转诊制度。推行医疗机构病历及检查结果互通互认。完善扶持和促进中医药事业发展的政策。通过就医管理和费用支付调控，促进医疗卫生资源合理配置。

加快推进县级公立医院改革试点，取消药品加成政策。降低大型设备检查价格，政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格。推进公立医院人事制度改革，建立现代医院管理制度。大力推行便民惠民措施，制定医疗机构结果互认实施办法。细化并落实鼓励社会资本办医的各项政策，支持发展非公立医疗机构。进一步开放医疗服务市场，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，积极引进有实力的企业、境外优质医疗资源、社会慈善力量、基金会、商业保险机构等举办医疗机构，对举办发展非营利性医疗机构给予优先支持。试点开展平价医院、平价诊室、平价药包“三个平价”建设，即市、县两级开设“平价医院”，在二、三级有一定规模的医院开设“平价诊室”，在社区、镇卫生院提供“平价药包”。（市卫生局、市人力资源社会保障局、市发展改革局、市财政局，各市、区政府负责）

（三）建立基金管理社会监督体系。

1.建立基金安全监督体系。尊重和保障社会各界对基本医疗保险的知情权、参与权、表达权和监督权，实现基金阳光运作。自觉接受人大、政协监督，社会监督和舆论监督。进一步强化社会保险基金监督委员会作用，广泛吸纳参保人单位代表、参保人代表、医疗机构代表以及工会代表、专家等社会各界人员作为监督委员会成员，完善日常监督管理机制。建立医疗保险基金管理专家委员会，实行医疗保险重大问题的专家咨询、评估制度。建立医疗保险研究会，开展医疗保险研究分析，为医疗保险科学决策和安全运行提供参考依据。完善基金预决算管理制度和基金评价指标体系，建立基金运行分析机制、动态调控机制和风险预警机制，基金累计结余不足支付9个月待遇的，通过调整筹资水平、结算办法等措施控制基金风险。引入医保精算、统计等第三方专家力量，做好医保基金收支科学测算，确保基金运行安全、可持续发展。（市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局、市监察局、市审计局、市社保局、市总工会，各市、区政府负责）

2.加强基本医疗保险基金安全的执法检查。基本医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。完善定点医药机构协议管理，通过日常检查、专项检查、年度考核、举报投诉处理等措施对定点医药机构实行全方位监管，启动基本医疗保险预警系统，实行现场检查和非现场监督相结合，防止骗保等欺诈行为发生。建立医疗保险协查管理制度，定期组织市内跨地区专项检查。建立相关部门多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。（市人力资源社会保障局、市财政局、审计局、市卫生局、市地税局、市食品药品监管局、市发展改革局、市监察局、市公安局、市社保局负责）

3.建立和完善基金监督激励约束机制。建立医疗保险服务违规行为举报奖励制度，市本级和各市、区财政每年安排专项举报奖励金，对每查实一例举报违规行为的，按违规涉及基金支付金额的一定比例计提奖励金，奖励举报人和查处单位。（市人力资源社会保障局、市财政局、市社保局，各市、区政府负责）

三、保障措施

（一）加强组织领导。深化城乡医疗保障体制改革涉及面广，政策性强。全市各级党委、政府要从大局出发，深刻认识改革的重大意义，加强领导，周密部署，明确工作进度，强化工作责任，建立绩效考核体系，一级抓一级、层层抓落实。

（二）加强统筹协调。建立江门市城乡居民医疗保障工作协调小组，由市人力资源社会保障局负责牵头，会同市卫生局、市财政局、市发展改革局、市编办、市经济和信息化局、市民政局、市监察局、市审计局、市公安局、市教育局、市地税局、市食品药品监管局、市社保局、市总工会、市残联等部门单位，加强协调，紧密配合，稳步推进深化城乡医疗保障体制改革各项工作，重大问题向市政府提出报告和工作建议。

（三）加强能力保障。各级财政要根据深化城乡医疗保障体制改革工作的需要，为制度并轨、待遇提高、系统建设、管理服务、举报奖励等工作的开展提供财力保障。根据医疗保险服务量，合理配备人员，切实提高服务能力和效率。积极探索采用政府购买服务的方式将医疗保险管理服务的辅助性、一般事务性、季节性工作交由非在编人员承担。

四、工作安排

按照“统一部署，分步实施，各司其责，狠抓落实”的要求，大力推进我市城乡医疗保障体制改革，确保工作方案落实到位。工作方案推进落实分为三个阶段，具体如下：

（一）      第一阶段：推进改革阶段（2012年 1月至 2013年 12月）：

2012年重点落实工作：

1.7月底前，制订定点医疗机构分级管理办法，建立城乡居民医疗保障工作协调小组；出台政策，稳步提高基本医疗保险保障水平。责任单位：市人力资源社会保障局。

2.7月底前，建立与省基本医疗保险异地就医服务和结算平台。责任单位：市社保局。

3.9月底前，加快建立城乡居民重大疾病保障制度，逐步扩大重大疾病救治病种范围。责任单位：市卫生局、市民政局。

4.10月底前，制定弱势群体和异地务工人员子女参加城乡医保的财政补助优惠政策，城乡医保逐步实施基本医疗保险家庭病床制度。责任单位：市人力资源社会保障局、市财政局

5.11月底前，制定医疗保险付费方式改革实施意见，健全基金结算管理机制，实行付费总额控制制度，严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核，加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为，有效控制医疗费用增长。责任单位：市人力资源社会保障局、市社保局、市卫生局。

6.11月底前，建立医师多点执业制度，并将次均费用和总费用增长率、住院床日、药占比以及抗生素使用率等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。责任单位：市卫生局。

7.12月底前，职工医保参保率达95% 以上。责任单位：市地税局、市人力资源社会保障局，各市、区政府。

8.12月底前，城乡医保参保率达95% 以上（其中农村居民参保率达98% 以上）。责任单位：市人力资源社会保障局，各市、区政府。

9.12月底前，力争实现每个城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院都有合格的全科医生。责任单位：市卫生局。

10.12月底前，建立健全覆盖城乡社会保险经办服务网络。责任单位：市人力资源社会保障局、市社保局、市编办，各市、区政府。

11.12月底前，建立对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员津补贴制度。责任单位：市卫生局、市财政局、市人力资源社会保障局，各市、区政府。

2013年重点落实工作：

1.3月底前，建立医疗保险服务违规行为举报奖励制度。责任单位：市人力资源社会保障局、市财政局。

2.6月底前，建立医疗专家咨询委员会和医疗保险研究会。责任单位：市人力资源社会保障局、市社保局、市卫生局、市食品药品监管局。

3.7月底前，引入市场机制，鼓励商业保险公司经办补充医疗保险和为参保人开发健康保险产品，进一步完善多层次的医疗保障体系。责任单位：市人力资源社会保障局、市社保局。

4.8月底前，建立基本医疗保险预警系统。责任单位：市社保局。

5.9月底前，统一制定社会保险经办服务“一站式”流程，加快社会保险经办服务标准化建设。责任单位：市社保局。

6.11月底前，全市统一编制基本医疗保险基金预决算，基金统收统支，分别记账。责任单位：市社保局。

7.12月底前，建立市、县（市、区）、镇（街道）、村（社区）四级基本医疗保险信息平台，将网络终端延伸到基层公共服务平台和定点医药机构。责任单位：市社保局、人力资源社会保障局、市经济和信息化局、市卫生局、市财政局，各市、区政府。

8.12月底前，职工医保参保率达96%以上。责任单位：市地税局、市人力资源社会保障局，各市、区政府。

9.12月底前，城乡医保参保率达96%以上（其中农村居民参保率达98%以上）。责任单位：市人力资源社会保障局，各市、区政府。

（二）第二阶段：深化改革阶段（2014年1月至12月）

2014年重点落实工作：

1.5月底前，完善经办服务流程，做好缴费年限、视同参保、关系转移等服务工作。责任单位：市社保局。

2.6月底前，建立和完善基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享平台。责任单位：市人力资源社会保障局、市经济和信息化局、市民政局、市社保局。

3.7月底前，建立与省基本医疗保险异地就医服务和结算平台，以珠中江基本医疗保险一体化协议签订为契机，健全异地协管管理机制。责任单位：市社保局。

4.8月底前，全面实施基层医疗卫生机构首诊制和双向转诊制。责任单位：市卫生局。

5.9月底前，建立城市医院和疾病预防控制机构医生晋升中高级职称前到农村服务累计一年以上的制度。责任单位：市卫生局、市人力资源社会保障局。

6.10月底前，建立定点医师管理制度。责任单位：市社保局。

7.12月底前，职工医保参保率达97% 以上。责任单位：市地税局、市人力资源社会保障局，各市、区政府。

8.12月底前，城乡医保参保率达97% 以上（其中农村居民参保率达98% 以上）。责任单位：市人力资源社会保障局，各市、区政府。

（三）第三阶段：总结提高阶段（2015年1月至12月）

2015年重点落实工作：

1.4月底前，职工医保和城乡医保政策范围内住院费用支付比例分别达85% 和75% 左右。责任单位：市人力资源社会保障局。

2.8月底前，实现基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。责任单位：市社保局、民政局。

3.10月底前，社会保障卡全市常住人口持卡率达75% 以上。责任单位：市人力资源社会保障局。

4.11月底前，各级、各部门总结深化城乡医疗保障体制改革工作，表彰推进改革先进单位和个人。责任单位：市人力资源社会保障局。

5.12月底前，职工医保参保率达98% 以上。责任单位：市地税局、市人力资源社会保障局，各市、区政府。

6.12月底前，城乡医保参保率达98% 以上（其中农村居民参保率达98% 以上）。责任单位：市人力资源社会保障局，各市、区政府。

公开方式：依申请公开 

江门市人民政府办公室秘书科   2012年7月17日印发