江门市人力资源和社会保障局文件

江人社发〔2012〕657号

印发江门市2013年城乡居民基本医疗保险

参保工作方案的通知

各市、区人民政府，市直有关单位：

《江门市2013年城乡居民基本医疗保险参保工作方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

江门市人力资源和社会保障局

二〇一二年八月三十日

江门市2013年城乡居民基本医疗保险

参保工作方案

根据《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发广东省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（粤府办〔2012〕39号）、《印发江门市深化城乡医疗保障体制改革工作方案的通知》（江府办〔2012〕59号）、《印发江门市深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（江府办〔2012〕60号）的有关要求，为落实我市医改工作任务，做好2013年城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）工作，确保完成城乡居民参保工作目标任务，特制订本工作方案。

一、目标任务

按照医改工作总目标要求，2013年，将城乡医保政策范围内统筹基金年度内最高支付限额提高到16万元，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，进一步完善普通门诊统筹制度，稳步提高特定病种门诊补助待遇水平，不断增强城乡医保凝聚力和保障力，不断扩大城乡医保覆盖面，确保我市城乡居民参保率达95%以上，其中农村居民参保率达98%以上。

二、筹资标准

（一）调整筹资标准，加大财政保障力度。2013年，全市城乡医保个人缴费标准为每人每年60元。城乡医保政府总补助标准按省规定执行，市本级与各市、区分担标准按原办法执行。

（二）政府全额资助弱势特定群体个人缴费。实行弱势特定群体个人免缴费政策。弱势特定群体参加城乡医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。

弱势特定群体包括低保对象、重症残疾人、低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）、农村五保户、转复退军人等优抚对象（指符合江办发〔2008〕10号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）。

对农村独生子女户和纯生二女结扎户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。

（三）实行平等对待优惠政策。在本市就读的异地务工人员子女，可参加学校所在地城乡医保，其个人缴费标准为每人每年60元，并享受同等财政补助政策。

三、缴费办法

（一）全面实行银行代扣代缴城乡医保费。

1．城镇居民缴费。城镇居民每年9月底前，按当年政府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入个人缴费存折。参保人员若变更或停保的，应于当年9月底前到户籍所在地人力资源社会保障服务所或社会事务综合服务中心（以下简称基层服务机构）申报。上年度已经参保，新年度未申报变更或停保的，按新社保年度缴费标准由银行直接代扣代缴。

2．农村居民缴费。从2013年开始，农村居民城乡医保费全面实行银行代扣代缴。农村居民个人缴费存折统一使用邮储银行开户新农保参保缴费存折，未参加新农保或其他特殊情况的，需提交其他银行（含工行、农行、中行、建行、广发行、邮储）开户的存折，个人缴费存折可为本人或本人家庭户籍人员缴费。“以村集体为单位缴费”的，村委会应提交村委会缴费账户，并做好个人参保资料核对工作。

每年9月底前，农村居民应按当年政府公布的个人缴费标准，将缴费金额足额存入个人缴费存折，并持个人缴费存折到户籍所在地村委会统一办理参保登记手续。村委会负责核对参保人个人缴费存折账号、存款金额和委托商业银行代扣代缴医疗保险费授权书等参保资料，建立本村居民参保登记名册（农村居民应参保花名册由当地社保经办机构根据上年参保情况与职工基本医疗保险及新农保参保数据库对碰后建立并提供，农村居民应参保花名册格式详见附表1，农村居民门诊定点机构由村委会按规定统一指导填写，可按全市统一公布的各市、区门诊定点机构当地就近默认选择，也可由参保人重新选择），并报送当地基层服务机构初审后，将参保人员资料按规定录入信息管理系统。对资料不齐全或错误的数据，当地基层服务机构要督促村委会在规定时间内补齐有关资料，确保参保人依时足额享受城乡医保待遇。

3．扣费期限。每年10月1日至12月31日，由银行直接从个人缴费存折中代扣代缴城乡医保个人缴费。扣费成功的，方可确认个人参保资格。扣费期内扣费不成功的，由当地社保经办机构组织基层服务机构，通知其本人在规定时限内参保缴费。参保人超过扣费期仍未缴费的，视作自动停保。

四、待遇标准

在2013年1月1日至12月31日社保年度内，城乡医保参保人可按《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号，以下简称《暂行办法》）等有关规定享受住院统筹、普通门诊医疗费用统筹、特定病种门诊补助等医疗保险待遇。

（一）提高住院统筹待遇标准。在社保年度内，基金对参保人住院医疗费用累计最高支付限额（指统筹基金支付累计额）由10万元提高到16万元。逐步建立城乡医保家庭病床制度，方便群众就医看病。城乡医保家庭病床具体管理办法按《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕855号）和《关于印发江门市职工基本医疗保险家庭病床定点医疗机构管理办法（试行）的通知》（江人社发〔2011〕856号）规定执行。

残疾人安装上肢义肢单价超过 50 元以上的部分，先由个人支付30% 后按规定由城乡医保基金支付 。

（二）提高普通门诊统筹待遇标准。普通门诊统筹基金累计每人每年支付最高限额由50元提高到100元，基金支付比例由30%提高到50%。将符合条件的专科医院纳入城乡医保普通门诊统筹定点医疗机构范围。

（三）提高特定病种门诊补助待遇标准。 将肝硬化代偿期纳入特定病种门诊范围，范围内门诊医疗费用年使用定额（指基本医疗保险范围内门诊医疗费用累计额，下同）为3600元，基金支付比例按《暂行办法》规定执行。

将恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（需透析）和器官移植抗排异三个病种范围内门诊医疗费用年使用定额由2万元提高至4万元；血友病、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）、重型β地中海贫血范围内门诊医疗费用年使用定额由3600元提高至3万元；恶性肿瘤（非放疗化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、儿童脑瘫（含精神运动发育迟缓）病种范围内门诊医疗费用年使用定额由3600元提高到4800元。

（四）未按规定办理手续住院费用的结算。参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点。

五、时间安排

2012年9月至12月为2013年度城乡医保参保时间。具体时间安排如下：

（一）工作部署阶段（9月15日前）。江门市印发2013年城乡居民基本医疗保险参保工作的文件。各市、区根据文件要求，具体部署本地城乡医保参保工作，明确部门、镇（街）职责和工作责任人，将参保工作目标任务分解下达各镇（街），建立层级考核目标责任制，确保城乡居民参保率达95%以上，其中农村居民参保率98%以上。

（二）宣传发动缴费阶段（9月30日前）。各市、区要深入基层开展宣传发动工作，重点宣传参保待遇、参保申办流程及参保管理要求等内容，通过加强服务，加强指导，加强协调，实现应保尽保。同时，大学和中职技校等各类学校在寄发学期收费通知或新生入学通知书时，要将学生个人应缴纳医保费在代收费项目中列明，保证大学生和中职技校学生及时参加城乡医保，维护其合法权益。

市社保局于9月30日前完成信息系统调整工作，确保系统扣费顺利进行。

（三）代扣代缴阶段（12月15日前）。每年从10月开始，各级社保经办机构根据信息系统参保登记数据，生成代扣代缴台账，每月至少生成3次，由银行直接从个人缴费存折中代扣代缴城乡医保个人缴费，扣费成功的，方可确认个人参保资格。扣费未成功的，社保经办机构应按村打印名册，交基层服务机构组织社区（村）居委会逐一落实参保，提高参保率。

（四）核查验收阶段（12月31日前）。市人力资源社会保障局根据各市、区居民参保、扣费情况，组织开展检查督办，核实人数、查漏补缺。组织参保宣传发动工作要在2012年12月15日前完成。各市、区实际参保人数，以12月31日前信息系统扣费成功数据为准。

六、工作要求

（一）强化责任，落实各项目标任务。各市、区要高度重视，加强领导，组织做好2013年城乡医保参保工作，认真贯彻落实省、市下达的各项工作目标任务要求，做好各类人群参保缴费工作，确保工作目标任务全面完成。各市、区要根据本工作方案要求，结合本地实际，制定具体工作实施方案。工作实施方案及责任领导、部门负责人、联系人及联系方式等情况须于9月30日前一并报市人力资源社会保障局。对工作过程中遇到的突出问题，及时向当地政府和市人力资源社会保障局反映。

（二）加大宣传，建立和完善宣传发动体系。各市、区及市直有关单位要积极加强与媒体的联系，充分发挥广播、电视、报纸和网络等新闻媒体的主导作用，广泛宣传城乡居民医疗保险政策，做好舆论导向，引导居民积极参保。同时，要加强新生儿参保宣传工作。新生儿出生后办理出院手续时，各市、区社会保险经办机构要督促定点医疗机构及时将新生儿参保宣传单张发给其监护人，并指导其监护人按规定给新生儿参加城乡医保。各级人力资源社会保障部门要充分利用公安部门办理户籍入户、计生部门办理计生证、社区（村委会）等服务平台，进一步加强新生儿参保宣传工作。

（三）加强衔接，建立参加城乡医保与职工医保相联系的管理制度。各市、区社会保险经办机构要将参加职工基本医疗保险的人员信息与城乡医保参保登记相关联，在城乡医保参保登记个人信息录入时，对已参加职工基本医疗保险的人员予以剔除，经社保经办机构核实后，由基层服务机构将其缴纳的城乡医保费用退还给村委会。各市、区在组织参保登记时，应明确参加职工基本医疗保险人员名单，避免重复参保。

（四）及时反馈，认真做好进度上报工作。建立城乡医保大学生参保进度情况上报制度，从10月15日起，各市、区人力资源社会保障局收集参保情况，统一填报《2012年秋季广东省大学生和中职技校在校学生参保情况表》和《2013年度江门市城乡医保参保进度表》（见附表2、3），每旬末上报市人力资源社会保障局（联系人：罗雁玲，联系电话兼传真：3935232，邮箱：jm3935232@163.com）。由市人力资源社会保障局综合上报市政府，并对各市、区完成情况进行通报和督办。